Notas sobre limitación del esfuerzo terapéutico, eutanasia y suicidio asistido

Humberto Correa
31 de mayo de 2019

UCLAEH - Nota editorial sobre este artículo, consulte aquí

(I) Reflexiones sobre el fin de la vida

Los problemas relacionados con el principio y el fin de la vida y las reflexiones, actitudes, comportamientos y normativas que se elaboran sobre ellos inquietan, interesan, angustian, crean controversia y muchas veces son tomados por grupos ideológicos, religiosos, políticos o filosóficos como banderas radicales de lucha. Pasa igual que con todo aquello que importa sobremanera a los humanos, que está profundamente unido a la afectividad y a los impulsos primarios, pero que en gran parte permanece en la incertidumbre (y quizá permanecerá así) para el entendimiento de la especie.

Son asuntos que, a pesar de las dificultades que presentan, de las pasiones, angustias, controversias e inquietudes que causan, deben ser considerados con la mayor serenidad, objetividad y tolerancia posible, entre varios y no en solitario. Generalmente no son asuntos para los cuales existe una regla de oro que diga sí o no a las diversas posturas y comportamientos que tienen respecto a ellos diferente personas, grupos humanos en general y aun pensadores y filósofos.

Quizá todas las personas, pero más aquellos que estamos implicados en la consideración y convivencia obligatoria frecuente con estos asuntos (como somos los médicos y estudiantes de medicina, psicólogos,

(1) Agradezco al Dr. Álvaro Giordano ( médico intensivista y magister en Bioética) la lectura crítica de esta elaboración y acertadas sugerencias
enfermeras y todo el personal de salud) estamos obligados a informarnos pensarlos, discutirlos entre varios especialistas (médicos, filósofos, psicólogos, antropólogos, legistas) y apelando a nuestra razón, nuestra afectividad y nuestra experiencia llegar a posturas de consenso.
No a posturas que obliguen a todos a hacer lo mismo, sino que permitan actuar según la moral de cada uno o de cada grupo, siempre que esta moral no indique menoscabar el bien del otro. El método del consenso (o de algún grado de consenso) se aplica a los asuntos que importan y en que no hay una regla de oro para decidir aceptada por todos o demostrada.

Valor de la vida y el derecho de cada uno sobre el propio cuerpo

Existe universalmente la consideración de que la vida es el bien más preciado que tenemos. Esto está formalmente asentado en la Declaración de los Derechos Humanos y en las constituciones de muchos países.

La vida es un derecho fundamental universal que debe ser favorecido, protegido y generar la búsqueda de su plenitud. Por eso, se alude a los derechos fundamentales de los hombres que son básicos para encaminarla a ser plena: alimentación, vivienda, trabajo, libertad y también vivienda y salud.
La dignidad humana consiste en el respeto y fomento en cada persona de la vida y de las libertades básicas y la obtienen todos los humanos por el hecho de nacer humanos. Pero hay otras dos cosas que son fundamentales en una discusión sobre el vivir y el morir sus modos, sus procesos y sus decisiones.

La vida es un derecho, pero no es una obligación. Nadie está obligado a mantenerse vivo de cualquier forma, en cualquier situación y aun cuando esa vida le ocasiona sufrimientos intensos, permanentes e irreversibles y duraderos. En otras palabras, cada uno usa ese derecho hasta que quiere usarlo, porque es un individuo (persona) libre.

Evidentemente que la inmensa mayoría de los humanos en casi todas las situaciones (buenas y malas) queremos vivir, pero hay que admitir que hay situaciones en que el sujeto humano —persona libre— puede querer dejar de vivir. Quiere dejar de vivir porque en esa instancia para él no vivir vale más que vivir. O sea que su bien, o lo más adecuado para su bien y dignidad, es el fin de su propia vida.

La vida de cada uno le pertenece a sí mismo y no a otro. No pertenece a la familia, al Estado o a la comunidad. Para algunos creyentes pertenece a la divinidad, pero existe una buena proporción de la humanidad que es no creyente. Y grupos de creyentes y no creyentes se distribuyen en casi todos los países de Occidente al menos. Tomando todo el género humano, hay que considerar posibilidades para todos. Cada uno es el dueño de su propia vida, de su propio cuerpo vivo.

Por tanto pensamos que, si estamos ante un ser humano perfectamente en sus cabales, sin que nadie lo presione, sin que pueda encontrar solución alguna para una situación de sufrimiento terrible para sí mismo (juzgada así por sí mismo) y que es permanente e irreversible, este sujeto humano puede elegir dejar de vivir.

Es importante señalar las condiciones para poder tomar esta decisión. Cuando decimos “perfectamente en sus cabales” estamos señalando que se trata de un individuo autónomo, capaz y libre. Por otra parte, la situación de sufrimiento debe haber sido tratada, debe haber recibido ayuda como paciente, como ser humano que sufre. Si no fuera así, la opción de terminar la vida no sería completamente libre ni autónoma, puesto que estaría bajo la presión heterónoma del sufrimiento insostenible. Este es un problema ético de difícil respuesta.

(II) Formas del fin de la vida

La vida de las personas puede terminar de distinta manera. Quizá no se pueden abarcar todas las circunstancias del morir, pero para aproximarnos al tema consideraremos varios factores: tiempo, tolerancia, modo, intencionalidad, motivación y compasión.

(1) TIEMPO: bruscamente o a través de un proceso progresivo en plazo breve, mediano o prolongado (la prolongación es fijada arbitrariamente).

(2) TOLERANCIA: si ocurre en proceso mediano o prolongado, puede ser con sufrimiento mayor o menor y con tolerancia y adaptación mayor o menor. Esto va a depender del tipo de patología y de la situación psicológica, social y contextual del que la padece. En esta situación encuentra toda su aplicación el tratamiento paliativo.

(3) MODO: en forma espontánea (la llamada muerte natural o por enfermedad) o provocada (intencional o no intencional).

(4) INTENCIONALIDAD: la provocada intencional pude ser por obra de otros o de uno mismo.
(5) MOTIVACIÓN: la provocada o favorecida en forma intencional puede ser por causa agresiva de otros (asesinato, homicidio) o con intención compasiva ( humanitaria)

(6) La COMPASIÓN ANTE LA MUERTE se ejerce buscando y respetando el mayor bien del otro y actuando activamente para su calma anímica y física. Puede ejercerse de dos formas: a) dejando de hacer o evitando emplear tratamientos de soporte vital o pretendidamente, que ya son inútiles en pacientes que van a morir de cualquier forma (LET o AET) y b) provocando la muerte o quizá, más adecuadamente, ayudando a morir, a solicitud de la persona que sufre la situación ( eutanasia, suicidio asistido).

(III) Definiciones

(A) LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO CON INTENCIÓN CURATIVA (ADECUACIÓN DE LA TERAPÉUTICA). Su opuesto es EMPECINAMIENTO O ENCARNIZAMIENTO TERAPÉUTICO.

Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET) es la decisión y el acto de suspender (retirar) medidas que obran para mantener a una persona con vida, sustituyendo funciones vitales en falla y/o interrumpir tratamientos farmacológicos o físicos que estaban dirigidos a curar una enfermedad causal, pero que han fracasado totalmente. Aplica lógicamente a pacientes en que se están realizando estos esfuerzos o en aquellos que se discute si emplearlo. Esta limitación no incluye nunca limitar o retirar las medidas de confort psicofísico y trato humano (tratamiento paliativo en UCI), las cuales forman parte del corazón del humanismo en medicina.

Nos estamos refiriendo a LET como un procedimiento que se aplica casi exclusivamente a pacientes agudos, internados generalmente en centros de tratamiento intensivo y casi siempre privados de conciencia. También se limita cuando se evita pasar a medidas invasivas en pacientes crónicos y con severas comercialidades, por ejemplo, durante el tratamiento paliativo que se aplica a pacientes con enfermedades neoplásicas, cardíacas, respiratorias, con afectación musculo-esquelética u otras que se consideran en etapas terminales. La definición de terminal refiere a los pacientes cuya expectativa de vida es menor a seis meses. Casos que se sabe por experiencia que morirán inevitablemente en un plazo de semanas o meses y que se agravarán en forma progresiva hasta la muerte, en general sin afectación de la conciencia y muy poco frecuentemente con sostén de alguna función vital.

Para plantear y llevar a cabo la LET (o AET), deben cumplirse ciertos requisitos, los cuales se respetaban formalmente en CTI en Uruguay desde el siglo pasado.

Prerrequisitos

Haber:
1) Empleado todos los medios de tratamiento disponibles para revertir su enfermedad, de acuerdo al arte médico actual.
2) Comprobado la ineficacia de todos esos medios en hacer revertir el cuadro en un tiempo de espera prudencial

3) Llegado al convencimiento por parte del equipo tratante de que el paciente morirá de cualquier forma en pocos días y que solo se mantiene con vida —aun en esa situación deplorable e irreversible— gracias a los medios especiales y artificiales de sostén de funciones.

4) Considerado que continuar tratándolo solo prologará un estado agónico y que constituirá empecinamiento terapéutico.

Una vez cumplidos estos prerrequisitos

El equipo médico delibera entre sí y con la familia el retiro de los medios de tratamiento especiales, ejecuta esa decisión y mantiene tratamiento paliativo (confort, sedación, analgesia, higiene, visita frecuente). Todo debe estar ajustado a los resguardos legales del país en que ocurre el caso.

(B) EUTANASIA

• Diccionario de la RAE:

• Vocablo de origen griego (asocia las palabras “bien” y “muerte”) : acción u omisión que para evitar sufrimiento a los pacientes desahuciados acelera su muerte con su consentimiento o sin él. Med: muerte sin sufrimiento físico. Diccionario de la lengua española. Real Academia Española. XXI edición 2001. Espasa Calpe SA. Tomo I.

• Vocablo que proviene del latín y este del griego. Intervención deliberada para poner fin a la vida de un paciente sin perspectiva de cura (RAE. actualización 2019 en internet: https://dle.rae.es/eutanasia?m=form. consultado el 28 de mayo de 2020).

La definición del Diccionario RAE nos da elementos necesarios para el concepto, pero merece ser aclarada o y expandida, agregando algunos aspectos imprescindibles que necesitamos tener muy claros. En la primera definición de 2001 no dice si la acción es deliberada y tampoco agrega el sufrimiento moral o psicoafectivo que acompaña el sufrimiento físico. La segunda definición, en la actualización 2019, no aclara si la perspectiva de cura es de una enfermedad de moderada intensidad y crónica o de una enfermedad terminal. Por ello asumo que están incompletas para servir a una comprensión cabal del concepto y a la vez que nos sea útil para consensuar sobre comprensión o prohibición, autorización y puesta en práctica.

Propongo a los fines de este escrito e informado por publicaciones que figuran en bibliografía recomendada y reflexionando sobre el tema, conceptuar que el vocablo eutanasia comprende los siguientes ítems:

1) Paciente que cursa una enfermedad incurable (irreversible)

2) Enfermedad que la causa sufrimientos psicofísicos insoportables y para la cual no hay recursos disponibles para contrarrestarlos

3) Solicitud del portador de la enfermedad de que el médico le dé muerte

4) Provocación de la muerte por indicaciones o maniobras del médico

5) Todo ajustado a los resguardos legales y procedimientos íntegros establecidos del país en que ocurre en caso.

Existe la eutanasia sin consentimiento de la persona que va a ser objeto de ella por encontrarse privada de conciencia y que en general es solicitada por la familia. No tratamos ese caso aquí, y en general no lo comprende la ley de diferentes países que aceptan la eutanasia.
En cuanto al término eutanasia pasiva (por omisión) preferimos sustituir este término por el de limitación o adecuación del esfuerzo terapéutico con intención curativa, que, aunque es más largo, es sumamente explícito y su práctica está autorizada por la ley en nuestro país y en muchísimos otros y se aplica en exclusividad a paciente críticos irrecuperables que estas asistidos en CTI.

(C) SUICIDO ASISTIDO

Comprende:

6) Persona que manifiesta querer morir por padecer un sufrimiento ( psicofísico) intolerable, que es irreversible y prolongado y para el cual no hay recursos terapéuticos
7) Manifiesta que desea morir y pide ayuda para ello por imposibilidad material de hacerlo o no desear poner en marcha otros los medios eficaces para ese fin en forma solitaria y no reconocida en su medio como digna.
8) Médico que suministra los medios para que el propio paciente provoque su muerte
9) Todo ajustado a los resguardos legales íntegros y procedimientos establecidos del país en que ocurre el caso

IV) La moral: lo que es bueno hacer y lo que es malo hacer

La moral es la formalización de las costumbres primitivas generadas en las comunidades muy antiguas, calificadas de buenas o malas para la supervivencia y orden del grupo.

Los grupos tienen necesidades básicas que son comunes a todos para sobrevivir cada integrante, pero sobre todo y especialmente para sobrevivir el grupo: alimentación, protección del ambiente natural externo, defensa frente a amenazas potenciales o daños actuales y reproducirse.

n grupo determinado tiene además algunos elementos que lo caracterizan, lo moldean, lo identifican: una historia propia, una tradición y ha vivido y vive en determinado contexto témporo espacial. Eso lo hace diferente a otros grupos. Esto también hace que cada grupo genere sus propias costumbres o reglas de convivencia (lo que es bueno y lo que es malo, es decir, su propia moral).

Cada comunidad determina o ve determinada su propia moral. Existen reglas morales comunes a todos los grupos y también hay reglas diferentes y a veces completamente diferentes en diferentes grupos. (No es el momento aquí de extenderse en la forma que a veces las reglas derivan de intereses subgrupales, económicos, políticos, raciales o religiosos. Hay grupos en que los más fuertes dominan a los más débiles, lo que influirá sobre las reglas generales de comportamiento del grupo).

Cuando las sociedades son muy homogéneas existe una sola moral para todo el grupo. Sin embargo, en los ambientes mundiales que son multiculturales, en especial en Occidente en los siglos XX y XXI, las sociedades (casi todas) son plurales, es decir, multiculturales y, por tanto, conviven en ellas diferentes morales. Plural se emplea aquí con el significado de: diferentes grupos conviviendo y cada grupo considerando en forma diferente —para algunas cosas— lo que está bien y lo que está mal.

De cualquier forma, para toda la comunidad formada por grupos de diferente cultura existe un mínimo de obligaciones deben ser compartidos obligatoriamente por todos los miembros de todos los subgrupos culturales (que en general coinciden con la ley). Esto sería la llamada ética de mínima, o sea, un umbral moral mínimo que no puede transgredir nadie. Los subgrupos, por su parte, exigen a sus integrantes otros comportamientos además de los marcados por el umbral de ética mínima y que se agregan a estos. Las religiones, por ejemplo, ponen exigencias morales mayores que las mínimas a sus fieles, pero no pueden ir en contra de las mínimas ni contradecirlas.

Tolerancia. Se debe ser tolerante con las diferentes morales en esta sociedad necesariamente pluralista. La tolerancia llega hasta un límite que es cuando la moral de un grupo tiende a destruir al otro o perjudicarlo en forma directa. Entonces, entra en juego la regla de todos: la ley.

a ley es la normativa de todos los habitantes de la sociedad plural a la cual nadie debe escapar y se aplica a todos los que pertenecen a un territorio que ha devenido nación. Pero la ley no contiene todas las morales y muchas veces no hace alusión ellas. Son campos diferentes. La ley es un campo más abarcativo en cuanto a población y es obligatoria, proveyendo de lineamientos mínimos de convivencia para todos. Estas obligaciones impuestas por la ley coinciden, como se dijo, con la ética de mínimos, casi siempre. Decimos casi siempre porque a veces la ley está por debajo de la ética de mínimos, pues ocasionalmente lo inmoral no es ilegal.

En grupos de moral diferente, si la moral del grupo A no afecta a los del grupo B (salvo un cierto desafío ideológico por estar en contra de alguna de sus posturas e ideas), el grupo B no debe combatir al grupo A o sus ideas, pues estas ejercen efecto solo hacia dentro de sí mismo, y ese efecto es aceptado por todos los miembros del grupo A o su mayoría.

(V) La ley: prohibición y autorización

En nuestro país es legal la limitación —adecuación de la terapéutica— y se indica expresamente por ley que debe evitarse el encarnizamiento terapéutico. En cambio en Uruguay la eutanasia está prohibida y es penada por la ley. De todas formas actualmente —mayo de 2020— existe la presentación de un proyecto al Parlamento para transformarla en un acto legal, respetando normas que se establecen. Se trata en realidad de una ley de despenalización para los médicos que practiquen eutanasia dentro de ciertas condiciones.

Las poblaciones y los países del mundo ven divididas sus posturas legales en cuanto a la eutanasia. Eutanasia y/o suicidio asistido es legalmente permitida en Bélgica, Luxemburgo, Colombia, Canadá y varios estados de Estados Unidos (Oregón, por ejemplo). La eutanasia es prohibida en el resto de países de Europa, aunque hay algunos —como Portugal e Italia— en que la posición aún es ambigua. Está prohibida en el resto de las Américas, en China y en Australia (aunque el estado de Victoria ha promulgado la autorización, pero esta ha sido de momento vetada por el poder central). El suicidio asistido es permitido en Francia, Suecia, Suiza y Estados Unidos.

En todos los medios en que se autorizan la eutanasia y el suicidio asistido existen normativas (leyes y resguardos)  para que se cumplan todas las condiciones que se incluyen en la definición, para evitar decisiones unilaterales, unipersonales, interesadas, no bien documentadas, propuestas en casos potencialmente reversibles y opciones en casos de casos de problemas psiquiátricos tratables y reversibles.

(VI) Propuesta de un comité o un foro permanente, multidisciplinario y multiinstitucional sobre el fin dela vida y otros temas críticos para la existencia humana

Creemos que sería sumamente útil institucionalizar una organización de este tipo para los temas que están más en debate. Esto propiciaría la comunicación y discusión de informaciones, reflexiones y opiniones. Sus conclusiones no estarían dictando las conductas que tiene que tomar un individuo sobre si llega a la necesidad de planteárselas o tomar las decisiones sobre esos actos. Servirían sí como un insumo importante para la elaboración de leyes, una guía para los implicados en el manejo de los problemas referidos y una información para la comunidad. Los intercambios de ese organismo serían un incentivo para reflexionar sobre eventos fundamentales de la vida, la muerte y las formas del morir.

Cada participante, al exponer, explicitaría definiciones, mencionaría formas de abordaje desde diferentes ángulos y también daría opiniones. Las opiniones en el fondo son la expresión de lo que uno siente, no solo de lo que razona. A veces uno ha estado en muchas situaciones críticas de la vida en que ha debido razonar sobre esa situación (a veces emergentes y dinámicas) con su mejor pensamiento, pero llega un punto en que hay que decidir. La última decisión tiene su base en los valores de cada individuo (influidos por leyes, guías y recomendaciones) y tiene también tienen un gran componente afectivo o de convicciones profundas que están unidas a la afectividad.

Cuando se trata de un caso individual las conclusiones de la citada conferencia o foro serían una base o una guía para todos los que se vean implicados en esas situaciones. Pero lo que realmente aplica cuando una persona piensa tomar este tipo de decisiones es un diálogo profundo con el interesado, lo más tranquilo y sincero que se pueda, lo más calificador de lo que realmente se quiere hacer. Y ese diálogo puede ser con una persona con la que se tenga gran confianza y/o afecto y con profesionales específicos. Y luego podría optar.

(VII) ¿Qué piensa la gente?

Acerca de la limitación o adecuación del esfuerzo terapéutico (cese de las medidas extraordinarias de sostén y con intención curativa en personas que van a morir próximamente y que se ha demostrado que no se benefician para nada de ellas) las cosas están bastantes claras. Están claras en los ambientes asistenciales que tratan esas personas y la ley las apoya.

Por otra parte, la SUMI ha emitido hace pocos días en Uruguay sus guías bien fundadas y explícitas acerca de los procedimientos referidos a esta situación. Además, se cuenta con la comprensión tácita o expresa de la mayoría de la población al respecto, aunque nunca está de más hacer esfuerzos por educar a la comunidad con claridad.

En el mundo hay millones de personas que piensan u opinan que la ley debe autorizar la eutanasia/ suicidio asistido en determinados casos muy bien identificados y especificados. Esa gente, evidentemente, quiere que todos vivan lo mejor posible. No quiere salir a matar personas, pero admite que hay situaciones en que algunos semejantes pueden querer terminar su vida al encontrarse en situaciones desesperantes, duraderas y sin remedio, que además tienen la particularidad de alterar su identidad personal y social (los vuelve indignos). Asimismo, existe otra cantidad de millones de personas que piensan que estas prácticas deben ser prohibidas. Hace pocos días salió a luz en nuestro medio la encuesta encargada por el Sindicato Médico del Uruguay a Equipos Consultores sobre este tópico. Los resultados nos permiten conocer que el 82% de los uruguayos consultados son favorables a la despenalización de la eutanasia (68% completamente seguros) y 62% son favorables a la despenalización del suicidio asistido (44 % completamente seguros).

Al respecto no es productivo proceder a la condena (denotación, insulto, descalificación) de los otros grupos que piensan diferente. Lo que se puede y es adecuado es discutir en conjunto los pro y los contras, los tipos de fundamento y experiencias que se tienen sobre el asunto y escucharse entre sí. Puede ser que lo diferentes no cambien sus posiciones, pero sí seguramente llegarán a consensos de mínima, que es por lo que se empieza. Aunque los caminos de las normas generales (leyes, por ejemplo) son variados y muchas veces indirectos y complejos, no creo que se legalice o ilegalice cualquier práctica si la conciencia social no está de acuerdo —en su gran mayoría— con esa decisión.

REFRENCIA UTILES PARA ESTE TEMA

URUGUAY

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PRENSA

Algunos comentarios y reportajes

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Darruech R. La sed y el agua. TV.1997.

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https://www.busqueda.com.uy/nota/el-derecho-una-muerte-digna

(I) APÉNDICE: Eutanasia en Canadá ( Resumen de información)

Legalización de la eutanasia: Las directivas anticipadas no se pueden usar en Canadá para dar su consentimiento para la eutanasia voluntaria, una práctica que Bélgica permite.

Además, la ley de Canadá requiere la presencia de una enfermedad terminal, mientras que la ley en Holanda y Bélgica permite la eutanasia de personas que sufren una discapacidad a largo plazo.

La eutanasia en Canadá, en su forma legal voluntaria, se denomina asistencia médica para morir y se legalizó junto con el suicidio asistido a partir de junio de 2016, para poner fin al sufrimiento de los adultos con enfermedades terminales. (enfermedades deteriorantes progresivas en etapas avanzadas en que pronto van a morir y además sufren diversos dolores y trastornos).

El proyecto de ley C-14, aprobado por el Parlamento de Canadá en junio de 2016, modificó el Código Penal Canadiense para legalizar la eutanasia administrada por un médico (PAE) y el suicidio asistido por un médico (PAS), y para regular el acceso a ambos procedimientos en Canadá.
NO SE INCLUYEN: ni la eutanasia ni el suicidio asistido están disponibles para menores de edad, ni por motivos de enfermedad mental, discapacidad a largo plazo ni ninguna condición curable.

Para prevenir el turismo suicida, está disponible solo para residentes elegibles para la cobertura de salud canadiense. Las directivas anticipadas no están permitidas en Canadá para la eutanasia voluntaria y los pacientes no pueden llegar a un acuerdo "por adelantado" para morir más tarde a manos de un cuidador (como en los casos de demencia o enfermedad de Alzheimer, donde los pacientes pueden querer morir después de haber alcanzado un nivel avanzado de deterioro mental).