El malestar en la medicina: sufrimiento del médico y del paciente

Por Humberto Correa Rivero

Enero de 2022

En un artículo reciente (1) autoridades académicas de centros sajones muy importantes —Centre for History in Public Health, London, United Kingdom ;the Johns Hopkins University, Baltimore, the Yale University, New Haven, and the University of Michigan de USA— refieren cuatro causas fundamentales y persistentes del malestar y la mala salud mental crecientes del médico: a) ser considerado una persona excepcional en la sociedad, b) reclamársele que por su vocación debe negarse a sí mismo, c) el considerar sus trastornos afectivos y de salud mental como de su propia responsabilidad individual y falta de adaptabilidad — muchas veces estigmatizándolo y separándolo de la organización— y d) ausencia de intención institucional de estudiar a fondo el problema general estructural de la organización asistencial, posiblemente responsable de la mayor parte de sus padecimientos.

Hemos reflexionado que este análisis se enriquece y se completa si consideramos otros factores que ciertamente influyen en este encuadre: 1) desde sus orígenes el médico, o su equivalente ancestral, el brujo, adquirieron junto con su rol de sanador determinados atributos de excepcionalidad , en que contaban distinciones, riesgos y posibilidad de castigos; 2) el incremento progresivo del malestar de los médicos se entrelaza estrechamente con la deshumanización de la medicina y el malestar consecuente de los pacientes asistidos y 3) toda esta situación que degrada la medicina ocurre luego de que ella se vuelve profesión —hace un siglo y medio— , de la multiplicación de las grandes organizaciones asistenciales y seguros que emplean médicos y 4) el aumento del corporativismo médico y con el incremento exponencial y magnificencia de la medicina científica y técnica. A la influencia de esos otros cuatro factores me ocuparé en este escrito.

Raíces socioculturales. Las causas sociales, económicas, psicológicas, antropológicas y organizacionales que han generado la cultura actual en occidente están íntimamente relacionadas y son parte de la raíces del malestar que se detecta actualmente y que afecta con similar intensidad, aunque en diferente forma, a pacientes y médicos. Algunas de esas raíces se han generado en el origen y evolución de la humanidad y de los grupos de humanos y siempre han estado vigentes.

Sin embrago, en el último siglo y medio las enormes transformaciones geopolíticas, culturales, científicas y económicas, y otras circunstancias, han modulado y acelerado vertiginosamente su influencia y a la vez han provocado por sí mismas (en intrincada red) cambio muy  negativos para la interrelación humana, que impactan sobre nosotros, y en especial sobre todo el mundo de la atención de salud, como un enrome meteorito inmaterial y nos obligan a reaccionar a causa del gran malestar que engendra.

Somos uno con los otros. Los seres humanos somos gregarios por naturaleza, necesitamos estar en grupos para sobrevivir y desarrollarnos. Ya desde la concepción, cada uno se genera gracias al aporte de otro (espermatozoide y óvulo) y crece dentro de otro (vida intrauterina). Luego de nacer somos completamente dependientes de otros (seno materno, personas del hogar). Posteriormente se adquieren solamente por el contacto con, y mediante la colaboración de otros, los conocimientos, habilidades y hábitos para entenderse con los semejantes (y comprenderse a sí mismo), sobrevivir, crecer, formarse, trabajar, formar familia, ser remunerados, poder vivir de esa remuneración y generarse una vida.

El grupo o comunidad que nos alberga, de la cual dependemos, con la que colaboramos y de cual al mismo tiempo —y paradójicamente— debemos diferenciarnos para ser individuo, se organiza de manera que su economía (entendiendo economía como funcionamiento general de la polis o maquina social) resulte lo más eficiente posible y lo menos costosa posible de acuerdo a los recursos existentes.

Las tareas y el lugar social de cada uno. La comunidad y sus integrantes tienen innumerables necesidades, algunas personales o intimas y otras comunes. Las comunes (alimento, educación, orden, salud, comunicación y otras) son generalmente gestionadas o supervisadas por los gobiernos y ejercidas por miembros que la comunidad educa, prepara y forma, de acuerdo al tipo y grado de las necesidades en un momento histórico y lugar determinados. Luego de estar preparados, les permite u ofrece un trabajo y por él reciben una remuneración de la cual viven. En las sociedades democráticas los individuos tienen relativa libertad de elección de su trabajo y lugar en la comunidad, aunque deben adaptarlo a la necesidad social del mismo que las circunstancias determinan. O sea que la tarea de cada uno es la que la sociedad les ofreció, les permitió o a veces los forzó a tomar. Luego el desempeño de esta está influido naturalmente por la estructura mental (afectivo-racional) de cada uno, la salud, las habilidades, dedicación, responsabilidad y sentido de fraternidad que manifiesta. Cada integrante individual puede obtener un estatus social, que depende principalmente de capacidad, dedicación, necesidad social de su tarea y capacidad de relacionamiento. Esto le genera un prestigio en algunos círculos de la sociedad que también depende de otros factores. El estatus social no es un certificado escrito, sino una entidad inmaterial pero de gran influencia, que reside posiblemente con mayor arraigo en el inconsciente colectivo. Este elevado lugar social —del cual participan los médicos— le permite beneficiar a muchos y ser convocado preferencialmente por su experticia. Otra alternativa —demasiado frecuente— que depende su estructura moral y sentido social — su ausencia— es que le permite también hacerse muy rico y emplear su prestigio en ámbitos externos a su tarea para su propio beneficio.

La desorganización social puede enfermar a los integrantes. El esquemático proceso organizativo/evolutivo descrito no da como resultado un estado idílico y humanizado (aunque lo deseemos y a veces pueda lograrse en algunos sectores), sino que lo frecuente es que individuos o grupos más hábiles, con mejores conocimientos o menos escrupulosos y fraternos se organicen, se apropien del poder, se enriquezcan, produzcan organizaciones (basadas general y principalmente en el lucro) de la cuales dependen otros y generen una cultura o imaginario social determinado, que influye en la mentalidad de la generalidad de las personas y en la estructura de las organizaciones.

¿Qué ocurre con la medicina?

La última opción en este modelo de proceso trasladada a la medicina ha generado un gran desbalance en el bienestar de muchos, pues su resultado es la pérdida de la sensibilidad humana y de la visión del ser humano como una totalidad biológico/afectiva/social. Ha conducido a tratar inhumanamente a los demás y va destruyendo las cosas simples que dan bienestar (incluso en los que generan el desbalance) y ha producido sufrimientos afectivos y trastornos de salud mental que afectan muchos. Y en nuestro caso a médicos y pacientes.

La excelente publicación referida (1) me ha motivado a volver sobre el tema de la desilusión y frustración de los médicos, del cual me he ocupado antes. (2) Este trastorno coincide y se entrelaza con el malestar y deshumanización del trato a los pacientes. (3)

La publicación encabezada por Arnold-Foster pone el acento en la gravedad y magnitud del problema del deterioro de la salud mental de los médicos. Juzgo que se trata de un problema sumamente complejo y multicausal al cual han contribuido todos los factores enunciados por Arnold-Foster y col., pero es interesante observar que coincide históricamente con otros fenómenos sumamente significativos en la atención de la salud humana: a) el establecimiento formal de la medicina como profesión desde 1857 ( 4), b) la explosión técnico- científica aplicada a la medicina en todo el siglo XX , c) el clamor por la deshumanización de la asistencia médica a los pacientes y d) el renacimiento del impulso en pro del Humanismo Médico en un intento de cambiar del paradigma asistencial somaticista al biopsicosocial. Podríamos situar el origen de la concepción biosicosocial —englobada más ampliamente en el paradigma humanista— hacia 1920 cuando el Dr. Meyer instala su cátedra de “medicina psicosomática”(5), pero que se difunde mucho más a partir de los trabajos de Engels de 1977(6) y su continuadores hasta la actualidad (7-8-9-10).

Recuerdo de los orígenes

Aunque podemos conocer en forma imperfecta nuestra historia más antigua, el médico en sus protomodelos (brujo, chamán, curandero, sacerdote y similares) existió desde los tiempos primigenios del hombre y fue seguramente siempre un hombre excepcional y diferente a los demás. Ese individuo de la tribu —independiente del nombre que ahora le demos— estaba encargado de intentar hacer desaparecer el dolor, curar anormalidades que aparecían en el cuerpo y la mente y tratar de alejar la muerte.

Los humanos, como todos o casi todos los animales, nacemos con unos pocos instintos básicos, pero muy fuertes. El más fuerte es el de conservar o proteger la propia vida. Todo el mecanismo del miedo (centrado desde el punto de vista neurobiológico en la amígdala cerebral) es un gran protector del peligro, del riesgo de ser herido o muerto. No es raro que siempre deseemos estar sanos y lejos de la muerte, y de que solo la admitamos luego de una dolorosa elaboración interior. Aliviarnos del dolor, la enfermedad o alejarnos de la muerte nos provoca una gratificación notoria, también programada desde el punto de vista neurobiológico por nuestras estructuras cerebrales, en especial a nivel del núcleo Accumbens integrante de la zona límbica. (11)

Seguramente siempre fue necesario un protector especializado en sanar, al que llamamos genéricamente el sanador. El sanador o chamán entraba en trance con el paciente para intentar expulsar diversos males que (salvo fracturas de la caza o de la lucha, por ejemplo) se achacaban a divinidades u otros poderes invisibles. El sanador debió necesariamente ser considerado diferente a los demás, o sea, extraordinario o excepcional. Por otra parte, también se le exigía resultados. Más tarde pudo comprobarse, ya en la época de la escritura (2000 a 3000 A.C de comienzo en Babilonia y Egipto) la existencia de documentos que aluden expresamente al médico y códigos a los que debía atenerse, lo que nos trasmite la importancia que se le daba. Esto puede verse en la piedra que tienen grabado el Código de Hammurabi tallada hacia 1700 aprox. A.C (12). También se establecían castigos crueles al médico que fracasaba en ciertos casos como cortarle una mano. Entonces, ya hace unos 4000 años el médico se distinguía por su excepcionalidad, las exigencias a que era sometido y los castigos ante los fracasos. La sociedad lo necesita, los distinguía de los demás (era extraordinario), lo exigía y lo amenazaba ya desde 1700 A.C al menos. ¿Cómo hacer un balance equilibrado hoy?

Pasan varios siglos y los griegos comienzan a practicar una medicina más racional y a buscar —y encontrar— causas y consecuencia y algunas explicaciones fisiológicas. Ensayan y observan.

Nacen, viven y mueren, pero dejan honroso legado, Hipócrates, luego Avicena y muchos más que son como luminarias en un inmenso mar de ignorancia y creencias caóticas y heterogéneas. Excepciones hechas de esas personas observadoras, inteligentes, dedicadas, curiosas y un poco escépticas, la generalidad de los llamados médicos achacaba casi todos los males a influjos de entes invisibles y malignos.

A mitad del siglo XIX ,1850 D.C aprox., se producen varias transformaciones realmente extraordinarias en la medicina —a las que aludimos en parte anteriormente— que van cambiar los paradigmas de conocimiento y comportamiento en el arte asistencial: 1) la ciencia experimental se incorpora a la medicina y a la fisiología con el gran científico francés Claude Bernard, aunque hubo otros predecesores. El conocimiento del funcionamiento del cuerpo comienza a explicarse, las hipótesis pueden ser contrastadas y algunas enfermedades comienzan ser explicadas sin duda. 2) La Sociedad de Médicos Americanos, en pro de ordenar el caos asistencial existente y de regularizar la práctica, funda realmente la profesionalización de la medicina al cumplir con sus cuatro principios (4): a) establecer normas de práctica, b) normalizar los comportamientos éticos obligatorios, c) crear comités o tribunales para juzgar inconductas y d) lograr la aceptación de la mayoría del cuerpo médico. Desde entonces la medicina es formalmente una profesión y comienza a basarse en la ciencia. 3) El tercer elemento que provoca increíbles cambios durante todo el siglo XX es el extraordinario avance científico y técnico en progresión geométrica

Las consecuencias son que la medicina comienza tener más éxitos en curar y la idea se difunde .Los médicos —ahora profesionales formales— ascienden en su estatus social. Ya no son más los charlatanes despreciados del siglo XVII y XVIII. Entonces, al abrigo de su reconocimiento social, comienzan a defender corporativamente su nuevo estado que les concede posibilidades de prestigio y fortuna. El profesor José Pedro Barrán ha estudiado (y publicado) a fondo este fenómeno generado y creciente entre nosotros aproximadamente entre 1900 y 1930: Hablando en general el médico es ahora un árbitro social y además rico (13).

A partir quizá de 1930 o 1950, pero incrementándose hacia 1960 en Estados Unidos (y posiblemente en diferente grado en todas las Américas) comienzan a exacerbarse problemas que seguramente existían antes en menos grado o al menos el terreno estaba dado para que surgieran. Esto deriva en situaciones lesivas y duraderas que marchan en dos direcciones diferentes pero relacionadas.

Por un lado la medicina, enriqueciendo progresivamente su bagaje científico y aumentando su tecnificación se va fragmentando en especialidades, se va convirtiendo en un medio de beneficio económico muy importante y se vuelve en gran parte inhumana. Se centra progresivamente en el conocimiento y tratamiento de las afecciones del soma y aleja de sí el conocer el alma humana y el comprender y compartir, en parte, las emociones del ser enfermo y su familia. Lo importante es hacer funcionar normalmente el órgano o sistema alterado, pero dejan de importar las angustias, los miedos, las carencias económicas y las esperanzas, del paciente y su familia. Se ha producido la deshumanización de la asistencia a los pacientes por el médico y el sistema.

Por otro lado, el médico se inviste cada vez más del carácter social y visible de ser excepcional, concepto que penetra hondamente en el inconsciente colectivo cimentado por el halo ancestral del sanador. Las personas lo ven como ser excepcional y entonces le piden milagros y le reclaman que renuncie a sí mismo (ya que esto es su deber, por ser un vocacional del servicio). Las instituciones que lo emplean también captan estas características que posiblemente son aprovechadas para aumentar la exigencia, los horarios y el volumen de pacientes para asistir. Confiando en que siempre estará allí, por su vocación, aumentan su sobrecarga, pero omiten generar departamentos o sectores encargados de vigilar la salud mental de su médico empleado, de instituir medidas de higiene laboral y de favorecer la recuperación de sus trastornos afectivos que dependen de la profesión.

El médico debe mantener al día conocimientos cada vez más complejos, asistir más pacientes en tiempos limitados, es exigido por sus empleadores, pierde el contacto humano y emocional con los enfermos y con sus colegas, retacea el tiempo familiar y además elimina de su vida casi totalmente las cosas que naturalmente le gustan o le dan bienestar espontáneamente. Aparte de ello convive con el dolor, a veces con el fracaso o con la muerte sin detenerse a reflexionar o intentar elaborar esos agentes solapados pero pertinaces de depresión. Se suma la exigencia de los pacientes ahora más informados (en general erróneamente) por los medios de comunicación masiva. Se ha producido la deshumanización del médico. El médico enferma de falta de humanidad en sí mismo: abulia, desmotivación, alexitimia, estrés, burnout y a veces suicidio.

Arnold-Foster y col. en la publicación que motiva estas reflexiones señalan que la reacción institucional — en el ambiente sajón al menos— ante los trastornos afectivos o psíquicos del médico ha sido casi siempre la de achacarle responsabilidad individual por falta de correcta adaptabilidad y muchas veces estigmatizarlo y sacarlo del sistema (1).

Algunos remedios

Al comienzo del siglo XXI podemos diagnosticar entonces dos procesos de deshumanización paralelos que afectan a la mayor parte de dos mundos interdependientes: la deshumanización de la asistencia y del enfermo y la deshumanización del médico y la medicina.

Algunas iniciativas frente a la falta de consideración hacia el médico que padece de problemas de salud mental de causa laboral han llevado a que en algunos países, entre otros Uruguay (por ejemplo, el servicio Bienpro del Colegio Médico) se instalaran consultorios o sistemas de atención psicológica para atender problemas individuales de los médicos y para contrarrestar la omisión institucional hacia la salud de los doctores.

Pero el abordaje de los problemas estructurales que están en la base del disconfort de salud del médico y de la atención inhumana a los pacientes llega con mucho retraso; son aparentemente más difíciles de encarar y de corregir. De cualquier forma existen algunas iniciativas muy aisladas pero vigorosas. En ambos casos son iniciativas que apuntan a desentrañar el problema estructural en sus causas de fondo y a dejar de ver como casos individuales y de responsabilidad individual los trastornos afectivos o mentales del médico y como normal la dedicación exclusiva al soma del paciente (deshumanización del enfermo). Existe un movimiento de la Asociación Médica Americana y otras entidades de Estados Unidos y Reino Unido (1), que trata de calar más hondo en las causas de la deshumanización y sufrimiento del médico. En cuanto a la deshumanización de la asistencia y del paciente la reacción se ha manifestado en acciones concretas como es la incorporación del Humanismo Médico a los currículos de medicina en pro de que los nuevos médicos sean más humanistas. En nuestra carrera de medicina de la UCLAEH, desde hace 15 años Humanismo Médico es una asignatura obligatoria — de práctica vivencial y reflexiva— desde 1° a 4° año. Sus grandes objetivos son dos: 1) la humanización del paciente, considerándolo y tratándolo en toda su multidimensionalidad con empatía y respeto, lo mismo que a su familia y sobre todo tener en cuenta sus sentires y sus opiniones. Incluye asimismo el estudio, prevención y manejo de la violencia y la disrupción en los ambientes de asistencia, la formación en comunicación y el desarrollo de habilidades necesarias para comunicar las malas noticias, manejar la limitación de la terapéutica (como no caer en el empecinamiento terapéutico) y reflexiones sobre testamento vital, aborto, eutanasia y otros procesos asociados.2) La humanización del estudiante de medicina para que despierte a la cultura biopsicosocial de la práctica médica y a la humanización de la asistencia, adquiera el hábito de debatir en grupos (con feedback adecuado), para que reflexionando sobre sí y sobre la práctica se vuelva más fraterno y reconozca y valore su originalidad, sensibilidad, afectividad y sepa manejarlas. También, para que cuando sea médico pueda ser capaz de hacer un doble balance —difícil pero imprescindible— entre dedicación a los pacientes y dedicación a sí mismo y entre el buen uso de su excepcionalidad y del poder que tienen de curar y la tentación de sentirse demasiado poderoso y emplearlo para su beneficio excesivo.

Evidentemente que la lucha por este cambio cultural es difícil y será prolongada, pero nada cambiará para el médico ni para el paciente si no la emprendemos y la defendemos contra todos los obstáculos. El médico que carece de un cierto nivel de bienestar y goce no puede crear bienestar y esperanza en nadie.

Referencias

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• Humberto Correa-Rivero. “Humanization, the Antidote to Discontent and Frustration in Medicine”. EC Anaesthesia 4.1 (2018): 18-21)
• Humberto Correa. Humanismo Medico. Editorial Fin de Siglo. Montevideo 2016 Capitulo 4 Humanismo Medico , la corriente contemporánea
• Wynia MK. The short history and tenuous future of medical professionalism: the erosion of medicine’s social contract . Perspect Biol Med 2008; 51(4):565-78. doi: 10.1353/pbm.0.0051.
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• Humberto Correa. Capítulo 10- Programa de la asignatura Humanismo Medico. Editorial Fin de Siglo Montevideo 2016